如何区分白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/150325/4597099.html摘要
背景：腹主动脉瘤（AAA）患者的临床决策是复杂的。不同破裂风险以及患者特异性因素影响预期寿命、手术风险的动脉瘤，需要干预。严谨的手术策略选择和最佳药物治疗对于取得优异成果至关重要。此外，严密的术后随访可使动脉瘤有关的死亡或发病率最小化。
方法：委员会使用GRADE证据质量分级和推荐强度系统来制定特殊的实践推荐。为了支持这一指导原则，进行了三次系统综述。两个综述重点评估腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后监测的最好方式和最佳频率。第三个综述的重点是找出有关AAA诊断和管理的最佳证据。特定领域的重点包括（1）病人的一般处理方法，（2）AAA病人的治疗，（3）麻醉考虑和
围手术期管理，（4）术后和长期管理，以及（5）成本和经济考虑。
结果：除了在整个治疗过程中，提供患者的管理指南，我们重新修改了一些先前的建议，并提出了一些重要的新领域。新指南是用于AAA患者的随访，包括推荐直径4.0-4.9cm的AAA病人每12个月进行影像学监测。我们推荐腔内治疗作为破裂腹主动脉瘤首选的治疗方法。我们建议VascularQualityInitiative的死亡风险评分用于动脉瘤修复的患者的决策。我们还建议择期EVAR应限定在有记录的死亡率和开放手术转化率≤2％的医院，每年至少完成10个EVAR病例。我们也建议将选择性开放性动脉瘤修复术限于在有记录的死亡率≤5％的医院，每年至少完成10个任何类型主动脉的开放手术。为了鼓励发展有效的护理系统来改善那些急诊手术的患者的结果，我们建议进行干预时间90分钟，基于30-30-30分钟的框架，用于管理破裂腹主动脉瘤患者。我们推荐治疗I型和III型内漏以及合并动脉瘤扩张的II型内漏，对动脉瘤扩张无关的II型内漏推荐继续监测。任何牙科手术之前（牙齿的牙龈或根尖周区域或口腔粘膜穿孔），推荐有主动脉假体的患者使用预防性抗生素。不推荐呼吸道手术、胃肠或泌尿生殖器手术以及皮肤或肌肉骨骼手术中使用预防性抗生素，除非存在感染的可能性或患者免疫力低下。建议在没有内漏或动脉瘤扩大的EVAR，术后监测多使用彩色多普勒超声。
腹主动脉瘤病人管理指南要点
1体格检查
1.1对拟手术或明确腹主动脉瘤（AAA）病人中，推荐体检应包括股及腘动脉。反之，应评估腹主动脉。（1A）
2合并症评估
2.1对合并活动性心脏疾病，包括不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的瓣膜病及心律失常，进行腹主动脉瘤修复术（EVAR）或开放手术修复（OSR）之前，推荐心内科会诊。（1B）
2.2对存在严重临床危险因子，包括冠心病、充血性心力衰竭、脑血管病、糖尿病、慢性肾功能不全，不明原因或功能衰弱（MetabolicEquivalent，MET4），而又必须接受OSR或EVAR，建议行无创性负荷测试。（2B）
2.3对计划30天内进行EVAR或OSR的所有患者，推荐术前进行静态12导联心电图检查。（1B）
2.4对不明原因呼吸困难或呼吸困难加重的病人，择期手术前推荐行心脏
超声检查。（1A）
2.5对合并急性ST段或非ST段抬高的心肌梗死、不稳定型心绞痛或伴有左冠状动脉主干或三支病变的稳定型心绞痛的病人，建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）
2.6对合并稳定型心绞痛、包括左降支近心端主干病变的两支血管病变、无创性负荷测试心肌缺血或左心室功能降低（射血分数50％），建议动脉瘤修补术前行冠状动脉再血管化。（2B）
2.7推测病人未来12个月内要行动脉瘤修补，同时有经皮冠状动脉干预指征，建议先行球囊扩张或裸支架置入，随后连续4至6周的双联抗血小板治疗。（2B）
2.8建议裸支架植入或冠脉旁路术后，若情况允许，择期动脉瘤修补术应推迟30天。替代选择是改用EVAR，不停用双联抗血小板治疗。（2B）
2.9建议药涂冠脉支架植入术后，开放动脉瘤修复术至少应推迟6个月，或改用EVAR，续用双联抗血小板治疗。（2B）
2.10药涂冠脉支架植入术后，需要开放修补动脉瘤，推荐术前停用P2Y12血小板受体抑制剂10天，阿司匹林续用；术后尽早恢复P2Y12抑制剂。围手术期出血和支架内血栓形成的相对风险/收益应与病人讨论。（1B）
2.11建议围手术期续用β受体阻滞剂，若是已经制定的治疗方案的一部分。（2B）
2.12如果决定开始使用β受体阻滞剂的治疗（因为主观多种危险因素，如冠状动脉疾病、肾功能不全及糖尿病），建议术前就开始，以便有充足的时间评估安全性和耐受性。（2B）
2.13对有症状COPD史，或长期吸烟或爬一层楼梯就有症状者，建议术前肺功能检查，包括室温下动脉血气分析。（2C）
2.14推荐动脉瘤修复前至少绝对禁烟2周。（1C）
2.15对有COPD史或肺功能测试异常者，动脉瘤修复前至少2周给予支气管扩张剂。（2C）
2.16建议术晨停用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，术后一旦血容量稳定，续用。（2C）
2.17推荐对肾功能不全的非血透依赖者，动脉瘤修复术前给予水化。（1A）
2.18推荐对接受EVAR的，可能引发对比剂诱发的肾病（CIN）的患者，术前/后应用生理盐水、5％右旋糖或碳酸氢钠溶剂进行水化。（1A）
2.19推荐若病人肾小球滤过率（eGFR）60mL/min，使用对比剂前停用二甲双胍；或eGFR45mL/min，使用对比剂前48小时停用二甲双胍。（1C）
2.20推荐使用对比剂48小时后，只要肾功能稳定（肌酐浓度增加不超过基线25％），尽早给予二甲双胍。（1C）
2.21推荐围手术期Hb7g/dL，应输注红细胞。（1B）
2.22如果术前血小板计数/ul，建议血液学检查。（2C）
3动脉瘤影像学。
3.1如果条件允许，推荐使用超声进行动脉瘤筛查及随访。（1A）
3.2建议使用CT测量动脉瘤的最大径时，应取垂直于动脉瘤中心线的横
外径。（Levelofre
