好消息以后看病也明码标价,一费到底了 [复制链接]

看一种病要花费多少钱，可以报销多少钱？医院，经过不同的项目检查、大夫诊断、药品开具、手术治疗等环节，答案往往相差很大。

近日，人社部公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等种疾病被列入。

按病种付费，简单按照字面理解就是：一种病，在哪看都差不多是一个价。医保按照病种付费，怎样执行？个人负担的费用会不会变重？

病种付费你了解吗？

所谓按病种付费，就是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次，向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。

中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵指出，过去主要是按项目付费，就是说治疗之后按照花费进行支付，但是往往不容易控制费用的增长。所以说围绕合理运用医疗资源、适当控制医疗费用的增长，所以进行了医保支付方式改革。

对于这一变化，上海市卫计委主任邬惊雷以阑尾炎手术进行了举例：

比如阑尾炎手术，医院（收费）是八千，医院一万二，当中可能掺杂着不规范的诊疗行为或者可能是乱收费的行为，通过统一支付，比如说单纯的阑尾炎切除就是付九千或者一万，对规范医疗行为是很大的制约。

中国卫生法学会常务理事郑雪倩表示，明确规定某一种疾病该花多少钱，有助于避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，医院小病大治。

“如果说是按照单病种，就是说我给你核算好了，比如你在治疗这一个疾病的时候，假如说一万块钱，我付给你了，那么在这一万块钱你多给我做检查，医院就要多承担成本，医院可能就会考虑有些检查不需要做，它还是能够控制医疗费的。”

确定医保付费病种至关重要

按病种付费工作的推进过程中，因地制宜确定医保付费的病种至关重要。

在公布的推荐目录中有个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是针对手术治疗的，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式是中医治疗。

对于目录中病种的选择，郑雪倩分析认为，基本上还是选择技术成熟的、疗效比较稳定的，而且相对成本比较容易核算的。那么在这种情况下，比如说手术，基本上对整个手术的过程和它可能出现的一些并发症都可以做出预估，他可能会做什么样检查、怎么样治疗。从成本来讲，它的差异变化不是太大的。

人社部指出，《医保付费病种目录》为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围，但应确定不少于个病种开展按病种付费。

同时，在确定付费病种时，人社部要求，要坚持专家论证机制，组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证，确保临床使用规范有效，标准制定科学合理。

按病种付费对罕见病并不适用

郑雪倩认为，医疗保险按病种付费，对医院规范诊疗服务提出了更高的要求。

比如说疾病诊断是不是明确，它的治疗方法是不是比较明确，医院的前提条件是必须要有一套规范的诊疗服务技术操作规范。

比如说这个项目诊断应该是怎么诊断，需要做什么样的检查，需要做什么样的治疗，比如说什么样级别可以应该上这个手术，都要有一个认真的测算和认真的规范，对医院提出了一个比较高的要求，需要规范诊疗和医疗的服务的行为。

但是褚福灵特别指出，在医疗保险按病种付费病种推荐目录推出的同时，后续评价体系应及时跟上，确保在“省钱”的同时，医疗服务质量还能真正得到保障。

最关键的方面是要保证质量，合理使用医保基金，防止医疗资源的浪费，控制医疗费用的过快增长，也是为了提高我们的服务质量。那么这样付费之后，他是否会降低服务质量，是当前面临的一个挑战。在这个方面我想会有一些配套的措施，对服务的质量或者医疗的标准作出规定。

此外，按照规定，各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。要加强按病种付费的医疗费用管理，监测分析参保人个人负担，避免费用转嫁，增加个人负担。

郑雪倩解释，医疗保险按病种付费目前依然有诸多限定条件，对于罕见的、费用发生不可控的病种并不适用。

它只是限定在一些可以计算、技术成熟、有规范的，又不是很复杂和罕见的这些疾病中，郑学倩认为这还是有利于降低费用、医院的管理，有利于医保基金的合理使用。

重点推行按病种付费，对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。

褚福灵指出：我们尽可能在我们现有的这种医疗资源的约束下，在有限的资金的情况之下，进行这种适当的、必要的治疗。实践当中可能还会有一些这样那样的问题。也要不断的来完善制度，既能保证老百姓看好病，又尽可能花费小，找到一个结合点。