北京治疗白癜风的医院 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html*疸鉴别的正确打开方式
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故事从一个病例开始。
患者，女，35岁，临床诊断：腹痛查因：胃炎？孕期33W，血压/，于产科拟诊妊高症，硫酸镁保胎观察。血常规示：血小板数值较既往记录明显偏低，离心后发现血浆呈红色，遂复查。重抽标本复查结果仍异常，标本离心后仍呈红色。两次结果如下：
联系护士，反馈抽血顺畅。
推片镜检：可见裂红细胞，球形红细胞，网状红细胞增多。
查看其它项目，结果如下：
生化管样本也是呈轻度溶血状态，生化结果大部分酶类（AST.ALT,CK,CK-MM,LDH）升高也符合溶血标本特点。
？会是什么诊断？
尿胆原2+，尿胆红素阳性，结合肝功能，是不是肝细胞性*疸？
患者为孕妇，因为血常规、肝功能提示溶血存在，肝功能中总胆红素、间接胆红素、直接胆红素均升高，又以间接胆红素升高明显，且有妊娠性高血压，所以要考虑妊高症引起的体内自身溶血并伴有肝损伤。
下面我们从胆红素的前世今生来分析，各类*疸的区别，知其然，更要知其所以然。
首先，胆红素来源于红细胞的衰老和破坏，生理性的就存在。红细胞溶破后，释放出血红蛋白，随后进一步转化成三铁血红素，经NADPH和H作用，生成胆绿素，胆绿素再经NADPH和H作用，生成胆红素（此时的胆红素是脂溶性的，即间接胆红素）。胆红素与清蛋白结合，才能进入肝细胞，在肝细胞内与Y蛋白和Z蛋白结合，进一步经复杂的醛化，生成葡萄糖醛酸胆红素，即直接胆红素（醛化的胆红素水溶性增加，可以排出）这些就是胆红素的“生世”
随后说“轮回”：水溶性的醛酸胆红素可在体循环中，经泌尿系统排出一部分，大部分醛酸胆红素经胆汁一道分泌入肠，在肠道内经细菌作用，脱醛，又转变成脂溶性的胆红素，这一部分胆红素被肠道重吸收，回到肝脏，即胆红素的肝肠循环。还有一部分胆红素继续经细菌作用，转变成胆素原，而胆素原的大部分，又被肝脏吸收，（被肝脏吸收的胆素原，即胆素原的肝肠循环。被肝吸收的胆素原又排入肠道，胆素原“纠缠“在粪便里，就随粪便排出。），另一部分胆素原经体循环，进入泌尿系统，以尿胆素原形式排出。无论是尿胆素原还是粪胆素原，最后经氧化后成尿胆素或粪胆素，这就是我们看到的“*褐色”
此图只是简单粗略的将上面文字进行了图解，以便记忆。
下面来说溶血性*疸、肝细胞性*疸、梗阻性*疸的鉴别。
*疸类型胆红素特点原因溶血性总胆升高，以间胆为主，直胆比例小于20%红细胞快速的破坏，产生大量间接胆红素肝细胞性胆红素总体升高，直胆占总胆30%~40%左右肝脏处理受损，且肝内血管轻微肿胀受迫，通透性增加，直接胆红素入血增加梗阻性直胆比例50%胆囊或胰头处受压，排泄不出，血管通透性增加，大量直胆入血*疸类型尿胆红素原因溶血性阴性尿胆红素来源于体内循环的直接胆红素肝细胞性阳性直接胆红素在肝脏内是耗能的逆浓度差转运梗阻性强阳性这三个结果为开始时的结果，随直接胆红素生成的增加，均可出现阳性（以直接胆红素相关记忆）*疸类型尿胆原（和尿胆素）决定大小便颜色原因溶血性增加尿胆素原来源于肠道细菌对肠道内胆红素的转化肝细胞性轻度增加排入肠道的胆红素增减梗阻性减少或消失即会展现在水溶性的尿胆原上。
再看此患者的生化和小便常规，生化中总胆和直胆、间胆的比例关系，总胆红素并不特别高，轻度溶血或慢性血管内溶血的可能性大；而尿液中的尿胆原和胆红素，说明患者其实溶血已有一段时间，且因高胆红素，已经累及肝脏功能。
胆红素在体内是一个复杂的转化、循环过程，从其来源和去路上进行学习掌握，能更好的对肝前性、肝性、肝后性三类*疸进行实验室鉴别诊断。结合理解、掌握各类胆红素不同的特性和所处位置，更能事半功倍。
整理：赵家立-医院
编辑：许婵-浙江中医院
赵家立-医院
排版：赵家立-医院
审核：费鲜明-医院
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