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2020年心力衰竭回首与展望ESCHEA [复制链接]

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近年来,心力衰竭(心衰)的研究取得了重大进展,相继而至的临床试验对于射血分数降低的心衰(HFrEF)的治疗具有里程碑意义。

在PARADIGMHF研究中,沙库巴曲缬沙坦优于依那普利,可以考虑在急性心衰患者住院期间或出院后早期开始使用。在DAPA-HF和EMPEROR-Reduced试验中,与安慰剂相比,达格列净和恩格列净降低主要复合终点约26%和25%的发生风险。

其次,口服可溶性鸟苷酸环化酶激动剂-维利西呱与安慰剂相比,降低了心血管死亡或心衰住院约10%的发生风险。

然而,射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断和治疗,以及终末期心衰和急性心衰的管理,仍然具有挑战性。未来对心衰患者更精准的分型,将有助于预后的分层和治疗方法的选择。本文将ESCHeartFailure杂志发表的年度述评精选与大家分享。

作者:医院HFCU

来源:心力衰竭和心肌病网

概述

由于死亡率高、生活质量差,心衰始终是一个焦点领域。最近的一项荟萃分析,纳入万例门诊慢性心衰患者的远期预后结果,其中包括60项非干预性研究,所在地区主要是欧洲和北美地区。结果显示:自-年至-年,心衰患者的5年存活率从29.1%提高到59.7%。虽然5年生存率改善巨大,已经是翻一番,但仍然高于大多数类型的癌症,仍不容乐观。

几项研究强调了心衰人群的地区异质性、患者特征和预后,对全球试验设计有重要意义。Dewan等人在两项大型试验中,比较了来自不同地区的HFrEF患者:一是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)和血管紧张素转换酶抑制剂的前瞻性比较,以判定其对心衰患者整体死亡率和发病率的影响(PAGAMAL-HF);二是阿利吉仑对心衰患者的预后影响研究(ATMOSPHERE)。

这两项试验发现亚洲患者(55.0-63.9岁)发病年龄比西欧(67.9岁)和北美(66.6岁)患者更年轻化。除日本外,许多亚洲国家调整后的心血管死亡风险更高,以西欧作为参照组,中国、印度、泰国和日本的调整后风险比(HR)分别为1.89(1.58~2.27)、1.76(1.49~2.09)、1.87(1.18~2.96)和0.77(0.53~1.12)。这提示除日本外的许多亚洲国家与欧美相比,心血管死亡风险更高;心衰住院风险与西欧相比,许多亚洲国家(除印度、菲律宾外)也是明显增高。来自亚洲多国的前瞻性数据显示,HFpEF患者多见于相对年轻、常伴有高血压、贫血、慢性肾病、糖尿病、冠心病和心房颤动。

图1纳入万例门诊慢性心衰患者的远期预后的荟萃分析

特殊表型

在心衰的特定病因中,心肌病是一组不同类型的心肌疾病。心肌病的遗传表型分析有助于了解心肌病的临床病程和病因学治疗。在致心律失常性右室心肌病中,桥粒芯糖蛋白-2(DSG-2)基因突变携带者与桥粒斑菲素蛋白-2(PKP-2)基因突变携带者相比,发生终末期心衰的风险更高。

一种特殊的心衰表型是由淀粉样变性引起的,心肌淀粉样变性是一种特殊的心肌病,其特征是细胞外错误折叠的蛋白质沉积,导致双心室壁厚度增加和心肌僵硬增加。

不同类型的蛋白质沉积导致不同类型的淀粉样变性,轻链淀粉样变性和转甲状腺素蛋白淀粉样变性是最常见的,而转甲状腺素蛋白稳定剂氯苯唑酸可用于改善患者的预后。转甲状腺素蛋白淀粉样变性是心衰的一个常被忽视并低估的病因,它可以导致HFpEF、肥厚型心肌病或限制型心肌病和主动脉瓣狭窄。与野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性相比,遗传性转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性表现为男性高发,其特点是早期发病并伴随神经系统受累。最近的研究热点也延伸至其他心肌病,如围产期心肌病。

合并症

合并症在心衰的临床表现和预后中起着重要作用,超过70%的心衰患者都有合并症的负担,并且这些合并症对死亡率有独立的影响。

2型糖尿病增加了新发心衰、心衰再住院、心血管疾病和全因死亡风险,特别是当患者需要胰岛素治疗和/或有并发症时。

与心衰相关的其它常见合并症还有慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、中枢神经系统异常、睡眠呼吸障碍、缺铁、癌症、恶病质、肌肉萎缩和衰弱。

衰弱的患病率在心衰中增加,并与不良预后直接相关。HFpEF心衰患者的衰弱比HFrEF心衰更常见,心脏和非心脏合并症的负担也更大。最近1个新的衰弱状态评分包括4个主要领域:临床、生理功能、认知心理和社会。

COVID-19疫情影响

讨论过去一年的心衰治疗,绕不开COVID-19疫情的影响。人类细胞ACE受体2在SARS-CoV-2感染的病理生理中扮演重要角色。心脏病患者感染COVID-19预后更差,这引起了人们的

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