张简斋肺痈病案解析
张季
问：
窦应泰《破译宋美龄长寿密码》中记有名医张简斋一则医案：
宋美龄抗战期间到了重庆后，由于水土不服，再加上日本飞机不时轰炸，情绪紧张，年夏突然胃病复发。张简斋望闻问切之后，发现宋美龄的胃病并非疼痛难忍，只是无法进食，并伴有咳嗽之声，间或痰中还有一些脓血。经过辨析，说道：“夫人的病乃是胃瘫，如果成脓以后便更不好医治了。于是张简斋当即处成一方，以《千金》苇茎汤为主治之，处方是：桃仁、薏米、冬瓜仁、瓜蒌、丹皮、酒制大*、甘草等，三煎而服。三剂药服下后，胃中舒服了许多，而且咳嗽与痰中夹血的症状也倏然不见。张简斋趁机再出一方，乃是：冬瓜仁、薏仁、丹皮、甘草、白术、橘白、生扁豆、石斛、竹叶等等。
宋美齡有胃瘫之时，幽门螺杆菌还未发现，直到年才发现，胃病现在常由幽门螺杆菌加緊張压力而引起，日久不愈甚至会导致胃癌。请张季老师幇群众解释分析一下好吗？
答
p>推测张简斋诊断为“胃瘫”，当是胃癰(简体字癰作痈)之误。因字形相似。病人咯痰脓血，是中医病名肺痈的特征，中医病名为肺痈。肺痈病机在于肺中痰浊热*内蕴，郁阻气血，灼伤肺络，肉腐血败，化而成脓。《素问·评热病论》载“劳风”一病，“其为病也，使人强上冥视，唾出如涕，恶风而振寒……咳出青*涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也。”肺痈之名，首出《金匮要略》，后代对其辨证施治，多有发展补充。
细考原案，记载过于简略，也不甚严谨：前面症状中有咳嗽咯吐脓血，后面张简斋又云尚未成脓，若成脓便难治了。若未成脓，痰中何见脓血？
中医肺痈的典型症状为身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，舌红苔*腻，脉滑数等。今人认为是肺脓疡，但古今并不能等同。
我认为肺脓疡、肺炎、支气管扩张、肺结核等病，凡出现痰中有脓血，均可作肺痈诊治。特别是支气管扩张感染，初期临床表现与肺脓疡类似，只是病情较轻。支扩病人肯定消化差，纳呆是常见继发症状。
伤肺为咳嗽主因，而就脏腑病机而言，则突出肺和胃的重要性。正如《咳论》所谓“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺”。刘完素云：“寒暑燥湿风火六气皆令人咳，唯湿病痰饮入胃留之而不行，止入于肺则为咳嗽。”《杂病广要》亦云：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”由此，经言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃也；“关于肺”者，痰饮闭阻在肺也。
上焦肺有痰饮，影响中焦胃腑受纳功能，故宋美龄脘腹痞胀，不能进食。肺胃同病，症状在胃，病源在肺。癰者，壅也。张简斋冠名胃癰者，肺癰导致胃壅也。
既然上中二焦皆壅闭不通，治则当以通为要！也就是说，治疗此案，既要清热解*化痰，又要行气活血通腑。肺与大肠相表里，故张简斋治肺痈，以千金苇茎汤为主方外，加用《金匮》大*牡丹皮汤通过泻大肠而祛肺中痰热，釜底抽薪，与清代吳鞠通《温病条辨》之宣白承气汤有异曲同工之妙。上中下三焦通治，诠释并补充了《内经》三焦咳的具体治法。
此中妙处在酒制大*：宋美龄胃有宿疾，久病入血，久痛入络；而肺痈病机又是痰瘀互结。制大*既有清热解*的作用，相比较生大*，又加强了活血化瘀的作用，还有缓下祛积作用；清上泻下，既可泻上焦肺痈痰火瘀血，又可泻中焦胃痞食滞。
方中的桃仁、冬瓜仁、全瓜蒌也都有通腑缓泻的作用；桃仁活血止咳，冬瓜仁清热化痰排脓，薏苡仁清热祛湿健脾排脓，瓜蒌清热化痰通腑，丹皮清热凉血、散瘀止血，苇茎今用芦根，清肺热生津液，用生甘草则取其清热解*和胃。之所以未用芒硝，因其碍胃之故。
急则治标，缓则治本。胃喜润恶燥，故实去之后，二诊加入以补气养阴之品。
当年宋美龄之胃病的西医诊断与治疗，病案中语焉不详，不能肯定是胃溃疡，更不能确定是HP感染。只能说是宿有胃疾而已。这次的胃痞少食是否原有胃疾造成，也未可知。因此张简斋当时是针对着当前的咯吐脓血痰即肺痈而治，所谓打蛇打七寸，因而应手而效。诸医因循守旧，仍从治胃着手而束手，名医的特点是能跳出窠臼，另辟蹊径。
现代医学名词的胃轻瘫，是胃部肌肉无力，排空减慢导致的各种胃脘不适，可以在手术后发生，也可因情绪紧张引起，与IBS有关。但也有研究与感染有关，肺痈是感染，其与胃轻瘫的关系，值得进一步研究。
上世纪70年代，风行以魚腥草、金荞麦、鸭跖草治肺痈，取得不错疗效。鱼腥草越南人喜食，其鱼腥味中国人很难接受，但抗菌效果不错，其有效成份是挥发油，久存挥发后再用，则无疗效。大陆将挥发油制成注射液，用治身体各器官组织的感染。在美国，只能用饮片或浓缩药粉，购买时应先用鼻子嗅一下，鱼腥味很强，再买。
大*牡丹皮汤出于《金匮要略》，原用于治肠痈，我在临床上用于慢性阑尾炎效果很好。一些主诉腹痛的病人，西医检查不出毛病，其实是慢性阑尾炎造成。
至于急性阑尾炎，纯用中药治疗的指征有三：一是无发热，二是无恶心呕吐，三是中药服后腹痛有改善。过去在大陆，若用中药治肠痈，一定先收治入院，严密观察，如症情恶化，立即手术。现在认识到，不开刀，纯中药，即便症情好转，但治疗不彻底，易转为慢性阑尾炎，所以已不再用中药治疗急性发作的肠痈。治疗慢性阑尾炎，可在大*牡丹皮汤基础上，加入红藤和败酱草，以及川楝子、延胡索、当归尾、蒲公英、金银花、连翘、天花粉等。
张季中医师简历
张季中医师年毕业于南京中医药大学中医系，旋即留校任教，师从各家学说大家丁光迪先生研究《诸病源候论》，硕士研究生期间又师从《中医学概论》《中药大辞典》主编吴贻谷导师，专攻中药方剂的临床应用。曾参加编写《中华本草》《现代中药学大辞典》等，后又在美国获DAOM博士学位。张季中医师至今已在中美两地拥有临床经验34年，应用中药方剂辨证施治，经验丰富，曾编著《老年病实用方》；对脾胃病、肝胆病、妇科病、皮肤病的治疗，特别是对过敏性疾病和自身免疫性疾病的治疗，颇有心得。自年起，先后执教于医院校硕士班和博士班，并多次在洛杉矶及美国多家中医公会讲授针灸师再教育学分课程，广受好评。
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