导语：虽然慢性粒-单核细胞白血病(CMML)曾被认为是骨髓增生异常综合征(MDS)的一个亚型，但CMML本身是一种在临床上和遗传学上不同于MDS的疾病，具有独特临床表现和自然病程。CMML是最具侵袭性的慢性白血病之一，相比于其他许多血液系统恶性肿瘤，其治疗方法有限。CMML的遗传发病机制很复杂，但最终都属于一种倾向于单核细胞造血和粒-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)高敏感性的表型。
01所有CMML患者在就诊时都显示有外周血和骨髓受累，肝、脾、皮肤和淋巴结等髓外浸润较少见
1、外周血
CMML病例的外周血单核细胞计数持续大于/μL，占整个白细胞分类计数的10%以上。严重感染或接受造血生长因子治疗等其他原因导致白细胞极度增加的患者，不应与CMML患者相混淆，因为前者虽然单核细胞绝对计数可能大于/μL，但其单核细胞仅占白细胞总数的一小部分。
在许多CMML病例中，尽管单核细胞相对增加，但白细胞总数并不增高。骨髓增生异常可能见于所有骨髓细胞亚群，并且特征介于中幼粒细胞和单核细胞间的独特异常单个核细胞(称为“旁髓系细胞”，paramyeloidcells)通常很明显。根据定义，外周血原始细胞的比例必须低于20%。外周血可能观察到血细胞减少和MDS的其他常见特征，如外周血中性粒细胞核分叶过少。
2、骨髓活检表现
CMML的骨髓均表现为细胞过多，伴单个核细胞及其祖细胞增加，以及存在特征介于中幼粒细胞和单核细胞之间的异常单个核细胞。单核细胞系的细胞可通过复合酯酶染色与粒系骨髓前体细胞相鉴别。
3、遗传学异常
30%的CMML病例有细胞遗传学异常。鉴于CMML中的异常增生通常很细微，且70%的病例缺乏克隆核型标志物，对于不能排除良性病因的持续单核细胞增多患者，医生常难以诊断。在这种临床情况下，基因突变检测可以有一定益处。基因检测可以采用来自骨髓或外周血的细胞进行。一项分析显示，在90%以上的疑似CMML病例中，测序9个基因(即，SRSF2、ASXL1、CBL、EZH2、JAK2、KRAS、NRAS、RUNX1和TET2)可以发现一个克隆事件。检测到体细胞突变是克隆形成的确切证据，该突变结合持续性的单核细胞增多可诊断CMML。另外，一些对CMML病例进行准确风险分层的预后评分纳入了突变检测。
02对于具有持续性、不明原因外周血单核细胞增多的所有患者，都应考虑CMML，WHO的CMML诊断标准如下
1、诊断
对于具有持续性、不明原因外周血单核细胞增多的所有患者，都应考虑CMML。诊断通常根据在相应临床情况下解读的外周血和骨髓检查发现来做出。在没有基因异常的情况下，只有在对患者进行数周至数月随访、反复进行实验室检查后，才能诊断CMML，而不是根据第一次异常外周血计数结果就做出诊断。
2、WHO的CMML诊断标准
持续(≥3个月)外周血单核细胞增多；单核细胞绝对计数大于/μL，大于总体白细胞分类计数的10%不符合WHO关于BCR-ABL1阳性CML、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症或特发性血小板增多症的标准。外周血和骨髓中原始粒细胞+原始单核细胞+幼单核细胞小于20%有1个或多个髓系增生异常改变。若无骨髓增生异常或异常很轻微，则在满足以上3个标准和以下标准时可诊断CMML：骨髓细胞中出现获得性克隆性细胞遗传学异常(或突变异常)，或单核细胞增多持续大于等于3个月，并且排除了单核细胞增多的所有其他原因。
根据定义，患者不会出现编码PDGFR(PDGFRA或PDGFRB)、FGFR1或PCM1-JAK2的基因重排。这些重排很少见于单核细胞增多患者，如果存在，WHO将其分类为一种不同的疾病，因为这对治疗有重要意义(即，对伊马替尼敏感)。
MPN可与单核细胞增多相关，或在疾病病程中出现单核细胞增多。先前对骨髓增殖性疾病的诊断不包括CMML。相比之下，存在MPN中常见的突变(JAK2、CALR或MPL)则倾向于诊断为MPN伴单核细胞增多，而不是CMML。虽然存在与CMML相关的基因突变(TET2、SRSF2、ASXL1、SETBP1)有助于CMML的诊断，但也可能是与年龄相关的获得性突变或亚克隆。
03异基因HCT是唯一可显著改变CMML自然病程的治疗手段，但并非所有患者都适合HCT
1、造血干细胞移植
异基因HCT是唯一可显著改变CMML自然病程的治疗手段，能够治愈一小部分患者。决定是否进行异基因HCT必须考虑患者共存疾病、有无匹配供者，以及疾病的侵袭性
2、HCT适合性
遗憾的是，共存疾病、诊断时年龄较大以及缺乏供者是CMML患者接受异基因HCT很大的阻碍。所有具有异基因HCT疾病相关指征的患者都应与移植科医生进行相关讨论。最终决定是否适合移植时，应该基于风险-获益评估结果，以及患者的需要和意愿。从移植角度来进行风险-获益评估通常需要结合风险评估评分系统的计算(如，HCT-CI评分、PAM评分和EGBMT评分)。这部分内容详见其他专题。
因为患者具有显著的临床异质性、异基因HCT具有较高的死亡率和生存质量受损率，所以也推荐使用MDACC和梅奥评分系统进行疾病风险分层。这两个评分系统均评估为低风险的患者，可以推迟移植。对于其他所有患者，由于OS短，无论是否有症状，都应转诊获得移植方面的意见。
3、HCT疗效
异基因HCT是唯一可显著改变CMML自然病程的治疗，能够治愈一小部分患者。现有的大部分相关资料来自于较年轻的和中年CMML患者。以下是在CMML中评估异基因HCT疗效的部分研究：
在两项研究中，有HLA匹配同胞供者(被认为优于其他形式的治疗)的儿童，其5-10年无病生存率大约为40%。西雅图对21例CMML患者(中位年龄47岁，范围为1-63岁)进行异基因HCT的经验表明，3年时估计无病生存率为39%。这提示，移植前病程较短患者的生存概率较高。另一项针对18例患者的单中心报道也得出了类似的结果：3年总生存率为31%。
欧洲血液和骨髓移植组(EuropeanGroupforBloodandMarrowTransplantation)报道称，50例采用异基因HCT治疗的成人(中位年龄44岁，范围为：19-61岁)的结果显示，治疗相关的死亡率为52%，估计5年无病生存率为18%。
结语：当年龄较大的成人存在持续的不明原因外周血单核细胞增多时，应该考虑CMML。对于病理诊断为MDS的任何患者，尤其应评估单核细胞增多，因为在许多病例中，外周血单核细胞增多是MDS与CMML的唯一鉴别特征。CMML的诊断通常是根据在相应临床情况下解读的外周血和骨髓检查结果。如果没有基因异常，只有在对患者进行数周至数月的随访和反复的实验室检查后，才能诊断CMML，而不是根据第一次异常外周血细胞计数就做出诊断。