近期气温飙升，多个行业岗位出现热射病致死的案例，都说消防员冬练三九，夏练三伏，也一定要做好热射病的预防。
热射病防治与急救
一、中暑与热射病的概念
中暑是高温高湿环境中产生的，以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平衡紊乱而发生的一种热致急症。
热射病是重症中暑的最严重型，除中暑表现外，机体核心温度迅速升高，一般＞40℃，伴皮肤灼热、无汗、意识障碍，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等多器官功能损害。
二、中暑和热射病的分类
中暑分为：
热射病分为：
①经典型热射病：多见于年老体弱和有慢性疾病者。
②劳力性热射病：多见于三高环境（高温、高湿、高强度）训练或从事重体力劳动的健康青年人，在活动中突然晕倒，抽搐或昏迷，伴有恶心、呕吐、呼吸急促等，继而出现体温速升＞40℃，很快出现多器官功能衰竭。
热射病的三大杀手
1号杀手：高热（烤熟了！各系统都不能工作！必须及时处理！）
2号杀手：DIC
3号杀手：感染（特别是肠源性感染）
失控的全身炎反应继发于热损伤，可导致各器官广泛损伤，最终导致MODS和死亡。其中，肠粘膜屏障受损可造成全身炎反应综合征（SIRS）,继而出现休克、DIC和MODS(要特别警惕腹泻者)
高热对人体各系统的影响
体温过高对细胞有直接损伤作用。
中枢神经系统：水肿，颅内高压、昏迷
心血管系统：心肌坏死-心力衰竭
呼吸系统：肺血管内皮受损-ARDS
消化系统：溃疡、出血、肝坏死
泌尿系统：肾功能不全（脱水、灌注减少、横纹肌溶解）
血液系统：DIC
肌肉：缺氧代酸肌肉局部温度增高－横纹肌溶解
三、中暑和劳力型热射病的危险因素
1、环境因素：全球变暖。
温度和湿度增高环境下，人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难，热量在体内积聚致体温升高，（每5分钟可升高1℃）可导致细胞和细胞器结构的直接损伤，出现中暑。
①中暑的气象阈值：日平均气温＞30℃或相对湿度＞73%，当气温和湿度条件同时存在，中暑发生率明显增加。日最高气温≧37℃，中暑人数急剧增加。
*色预警：连3天日最高气温超35℃。
橙色预警：24h内日最高气温超37℃，中暑人数明显增加。
红色预警：24h内日最高气温超40℃，中暑人数急剧增加。
②中暑的热指数：应用温湿度运算出的数值，和热射病发病率正相关。
指数＞41，热射病发病率增高
指数＞54，极易发生热射病
2、个人因素：
①耐热能力差
②缺乏热习服
③生理状态或疾病因素：
生理状态：不适应热环境、肥胖、睡眠不足、应激因素、训练中补水不足。
潜在疾病：感冒、发烧、腹泻等。
④诊疗因素：
不认识重症中暑，误诊
降温不及时，处置不规范
后送不及时
严重度认识不足，监测治疗强度不够
3、团体因素：
作息不科学
训练安排不科学
运动强度和体能不匹配
对于以上危险因素应加强基层宣教，特别是组训者层面，和疾病防治和治疗方法一起做到人人皆知。
四、识别中暑和热射病
中暑和热射病的现场救治要把握时效要求：
白金十分钟：十分钟内识别、降温、防止心跳骤停。
降温30分钟：30分钟内使核心体温降到39℃以下。
*金2小时：2小时内使核心体温降至38.5℃以下。
及早识别中暑、热射病的主要表现和热射病的警报信号，及早开始正确的处理特别重要！
中暑和热射病的常见表现有哪些？
（一）先兆中暑：
高温环境下出现头痛、头晕、恶心、口渴、多汗、四肢无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。
（二）轻症中暑：先兆症状＋体温大于38℃，伴面色潮红、大量出汗、皮肤灼热或出现胸闷加剧，呼吸浅快，脉搏增快。
（三）重症中暑:（医院）
a热痉挛常出现于仅补水未补盐者。短暂，间歇的肌肉痉挛，多于训练中或训练后出现。（阵发性四肢及腹壁肌肉痉挛，甚至肠平滑肌痉挛和疼痛）。
b热衰竭热打击后出现面色苍白、冷汗、血压低、脉搏快、体位性眩晕或晕厥。体温升高大于38℃，无明显神经系统损害表现，不及时有效处理易演变为热射病。
认识热射病的预警信号
1、体温：
①逐渐升高≧38℃
②体温逐渐升高伴CNS损伤早期改变
③体温迅速升高≧40℃
2、CNS：
①训练中步态不稳，醉酒状
②训练后神志恍惚，胡言乱语，两眼发直，性格改变等
③训练中或后晕厥
三高环境出现，可能是CNS早期损害表现，医院检查治疗，如发现肌酐升高、肝功异常、肌酸激酶、肌红蛋白增高应住院治疗，警惕热射病。
3、循环系统：
①大汗，面苍白
②心动过速，心率＞次/分，休息不恢复
③血压偏低＜90/50毫米汞柱。
④少尿，茶色尿
上述提示循环异常，是重症中暑早期表现，应早处置，速后送，途中基础措施（注意持续降温）＋密切观察体温和血压，补液抗休克。
4、消化系统：
①训练前腹泻，训练后加重。
②训练后反复腹泻或水样便。
③训练后恶心呕吐。
要特别注意训练后水样便出现常是重症中暑或热射病的临床症状，可能为热射病肠道损伤。
5、其他：
①平时体键，本次训练突感体力不支，无法坚持训练。
②长时间离队，返回后立即参加大强度训练
③训练后双下肢肿胀
④1次集训中发生中暑≧3人。
6、实验室检查：
①血常规：早期变化为血液浓缩，红细胞压积增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板变化）
②生化检查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。
③凝血功能：D-二聚体升高
④血气：呼吸性碱中*，乳酸增高。
部分中暑临床表现不典型，只有化验及辅助检查提示重症中暑，当出现预警信号，不能确定重症医院完成上述检查，早期诊断，迅速治疗，控制病情，提高抢救成功率。
如何识别中暑和热射病？
1、三高情况？
2、可视症状？（先兆、轻症、重症中暑表现）
3、预警信号？五大生命体征变化？
意识：训练中或后出现正常以外的其他行为和语言改变均要认为是脑损害改变，较轻的如判断力下降或错误；表达不清或表达差错，短暂的意识障碍或清醒后再昏迷，都应重视。
体温：训练中出现腋温高于38.5℃，要警惕重症中暑或热射病的发生。
脉搏：心率达到次/分且持续不降，是中暑或热射病危重的表现。（＞就应注意）
血压：没有血压计怎么办？
摸动脉搏动粗略估计！
颈动脉（50mmHg）
股动脉（70mmHg）
桡动脉（80mmHg）
足背动脉（90mmHg）
只要足背动脉触及不清，可视为热射病危重的表现之一。
呼吸：急促，频率＞30次/分，休息后不恢复，视为中暑或热射病危重表现。
五、中暑和热射病的一线救治
几型中暑的简要处理方法
A先兆中暑：
1)表现：高温环境暴露，出现头晕、头疼、口渴、多汗、无力、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略升高。
2)处理：阴凉通风处出去装具衣物休息，补充淡盐水和运动饮料，十几分钟可恢复。
B轻症中暑：
1）表现：先兆症状＋下列情况之一：体温常38度以上；面潮红、大量出汗、皮肤灼热；胸闷加剧；呼吸浅快；脉搏增快。
2）处置：阴凉通风处除去衣物装具，补充水、盐，物理降温，数小时可恢复。
淡盐水补多少？可以看训练前后体重变化，每丢失0.5公斤体重，可补充淡盐水-毫升。没有淡盐水怎么办？矿泉水＋榨菜！
C重症中暑：（医院）
重症中暑和热射病的一线救治
热射病的一线救治是中暑或热射病的患者在发病现场经过自救互救及基础生命支持并被迅速转送到第一级医疗机构（包括卫生队、医院），医务人员对其实施的诊疗措施。现场救治、后送途中救治和一线救治是一个连续动态的过程。
一线救治的关键点主要有：疾病程度判断、快速降温、液体复苏、镇痛镇静、神经保护、气道保护及循环维持等。
关键点（一）、判定中暑程度（根据症状表现等）
关键点（二）、快速降温
从患者脱离三高环境后即刻开始降温，并持续监测体温，以物理降温为主。总目标:30分钟内患者核心体温低于39℃，2小时内低于38.5℃。
1、环境降温：①迅速脱离三高环境，移到阴凉通风处，空调房最好。
②脱去衣物装具。
③扇风加速蒸发对流。（两脱一风）
2、体表降温：
①凉水喷洒或浸湿的毛巾擦拭全身。
②50%酒精擦浴
③头部冰帽或冰袋
④双颈部、腹股沟和腋下放冰袋。
⑤冷水浸浴：有条件的采取半卧位，浸于15--20°水中，水面与乳头一线平齐，10--15分钟抬出，测核心体温，如低于38.5℃左右应立即停止浸浴，严密观察脉搏、呼吸和血压，若体温再次回升至39℃以上，再度进行。
3、体内降温：
①用4--10°生理盐水-毫升胃灌洗、直肠灌洗（深度不少于6cm），可反复多次。灌肠时注意速度，一分钟15--20毫升为好。
②开放静脉通路，快速滴注生理盐水或5%GNS毫升，进行降温治疗。
4、药物降温：不建议使用
虽然中暑程度不同，但是上述措施为中暑的早期救治基础措施，应该做到人人掌握，确保在要求的时间内正确及早实施。
关键点（三）、液体复苏：
1、首选晶体液，如0.9%NS,GNS,林格液。
2、输液速度：-ml/h，使尿量保持在-ml/h，有尿减速。首个24小时，输液总量可达0--毫升。强调在液体复苏时，动态监测血压、脉搏、氧饱和度、尿量和尿液颜色。
如果早期充分液体复苏但患者尿量尿色仍不达标，可静脉给呋塞米10--20mg利尿。
如果肌酐仍高，可能是液体尚未补足。
4--10℃生理盐水可以使用，但是推荐不多于毫升，当核心体温低于38.5℃后可以停用。
碱化尿液：碳酸氢钠，使尿液PH6.5--7.5，同时注意纠正电解质紊乱
热痉挛的一线救治
1、原则脱离高温环境、对症和支持治疗。
移至阴凉通风处或电扇下，最好移至空调室，以增加辐射散热。
2、清凉含盐饮料
可静脉滴注含生理盐水－2mL。
在补足体液情况下，仍有四肢肌肉抽搐和痉挛性疼痛，可缓慢静注射10%葡萄糖酸钙10mL。
热衰竭的一线救治
1、在热痉挛治疗的基础上，快速静脉滴注生理盐水0－0mL。
2、如血压仍未回升，可适当加用多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等升压药，使血压维持在90mmHg以上
3、加强监护，择机后送。
关键点（四）、抽搐治疗（必须注意呼吸血压）
1、镇静：热射病患者出现躁动、抽搐，可选作用快，效果强，副作用小的镇静药
①安定10--20mg，肌注，必要时可追加。
②氯丙嗪12.5--25mg，静滴。
③异丙嗪12.5--25mg，静滴。
2、镇痛：
①哌替啶，单次肌注50--mg，每日最大剂量mg。（避免用，可有阿托品样效应，使心率加快，产热增多，体温上升）
②吗啡，单次皮下注射5--10mg，每日最大剂量20mg。
③芬太尼
关键点（五）神经系统保护
1、冰帽、冰袋至于头部，密切观察瞳孔变化。
2、实施脱水、降颅压、循环稳定后给予：
①20%甘露醇--ml，快速滴注
②呋塞米10--20mg静推。
关键点（六）气道保护
1、开放气道：吸氧，监测呼吸频率、幅度、节律及脉搏血氧饱和度，保持通畅。发生呕吐，及时将头偏向一侧，尽快清理口腔分泌物。
2、气管插管指征：①意识障碍或反复抽搐不易控制②气道分泌物多，不能自主排痰③误吸④深镇静状态呼吸抑制风险高⑤呼衰，PaO2＜60mmHg⑥血流动力学不稳定，对液体复苏和血管活性药物反应差。
关键点（七）循环维持
1、抬高双下肢，动态监测血压、心率、尿量
2、液体复苏，维持有效循环血量
3、液体复苏基础上，如血压仍低，使用血管活性药物多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等，维持收缩压在90mmHg以上。
关键点（八）凝血管理
尽早监测凝血功能：监测PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,PLT等，1次/6--8小时。
根据监测结果尽早抗凝，肝素或低分子肝素等。
抗凝基础上尽早补血液制品，如有明显出血，即停止抗凝，纠正后酌情实施
关键点（九）、合并症处理及支持治疗
热射病易并发MODS,发展迅猛，死亡率高（6--12小时可进入不可逆状态）。
防治MODS：首要目标是切断高热引起的恶性循环，必须尽早降温，尽早治疗严重并发症，，包括休克、颅压升高、循环及呼吸衰竭、以及水电解质紊乱和酸碱失衡，凝血等。
早期有效治疗是决定预后的关键
早期有效降温
降温目标：30分钟……2小时……
及时补足液体复苏、内环境稳定
补液目标：尿量维持……
六、热射病患者后送的关键点
（一）转运利益和风险评估（利大于弊可实施，弊大于利是送死）
1、转运指征：体温大于40℃；行降温措施（两脱一风洒水等持续15分钟）后体温仍＞40℃；意识障碍无改善；缺乏必要的救治条件。
2、评估影响转运的因素：确保意识、生命体征、氧饱和度、呼吸道情况适合转运，否则应纠正后再转运。
（二）传送前联络：医院管理部门，通报患者病情和后续治疗必备设备药品和预计抵达时间。（热射病可同时联络专家组）
（三）装运前准备：
1、车辆：有空调或可开窗，无车可选最快捷工具或地方力量。
2、人员：1医1护。有经验者优先
3、设备器材：体温计、血压计、听诊器、脉氧仪、心电监护设备；气道管理器材如气管插管器材（如已插，注意标定深度和时间）,面罩，口咽通气管、O-TWO机（可吸引，控制呼吸）或人工呼吸器；供氧设备，必要时可有除颤仪。
4、随行药物：足够的生理盐水或平衡液，肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、抗心律失常药物（利多卡因）；安定（躁动不配合的可以传送前适当用）
（四）患者准备（根据条件，尽量完成）
1、应急预案（如心跳骤停，严重心律失常、窒息等）。
2、持续降温和监测体温。
3、血压不稳，液体复苏或血管活性药，循环稳定后转运。
4、呼吸不稳定的，建立人工气道（提倡气管插管，传送前标定深度和妥善固定；面罩吸氧流量2--5L/分，氧饱和度保持90%以上）。
5、使用呼吸机的，传送前调整适当的氧浓度和通气量。
6、有呕吐和机械通气的要留置胃管接引流袋，传送前吸尽胃液，防误吸。
7、有意识障碍且长途转运（＞公里或＞2小时的）留置导尿管。
8、躁动不配合的，转送前可适当使用镇静剂。
9、有腹泻的准备足够垫子，处理好排泄物。
（五）转送中降温和监护
1、持续监测体温，0.5--1小时一次。
2、持续降温开空调或开窗；冷水反复擦拭配合持续扇风；冰块降温（头部、大血管通过处冰敷）；清醒的口服4--10°生理盐水或林格液毫升。
3、持续监测血压，氧饱和度，心电30分钟一次。
（六）转送中联络保持畅通，病情变化随时联络协助治疗，必要时视频会诊。预计到达前30分钟，医院（ICU）做好接应。
（七）做好交接工作内容为患者病情，转送途中患者情况，下一步计划，递交转院小结、有关化验和检查结果，以及转送中监测和处理书面记录。
来源丨应急救援战训营
